OBEZİTE VEYA ŞİŞMANLIK
|
OBEZITE
Prof Dr Metin Ozata
Tanim ve Epidemiyoloji
Obezite, Dunya Saglik Orgutu (WHO) tarafindan “Sagligi bozacak olcude yag dokularinda anormal veya asiri miktarda yag birikmesidir” seklinde tanimlanmistir.. Diger bir deyimle obezite vucut yag oraninin artmasi ve davranis, endokrin ve metabolik degisikliklerle karakterize kompleks, multifaktoryel bir hastaliktir. Etiyolojisi tam olarak acikliga kavusturulamamis olmakla beraber genetik ve cevresel etkenlerin buyuk rol oynadigi artik bilinmektedir. Dunyadaki en onemli saglik problemlerinden birisidir ve pandemi halini almistir. Prevalansi da giderek artmaktadir. Obezlerde mortalite ve morbitenin yuksek olmasi ve kilo vermekle bu risklerin azalmasi mutlaka tedavi edilmesi gerektirdigi gosterir.
Toplumda obezite yaygin bir saglik sorunudur. Endustrilesmis ulkelerde daha yaygin olmakla birlikte daha cok gelir seviyesi dusuk kesimlerde gorulur. Gelismekte olan ulkelerde ise orta ve yuksek gelir duzeyli kesimlerde daha siktir. Sehirlerde koylere gore daha yaygindir. Bunun nedeni ucuz, enerjiden yuksek gidalarin yenmesi, hareket azligi ve gidalara ulasmanin daha kolay olmasidir. Obezite kisa ve orta boylularda daha siktir. Yine kadinlarda erkeklere gore daha siktir. Nedeni dogumlar ve gebelik suresince alinan kilolardir.
Dunyada 315 milyon insanin vucut kitle indeksi (Body Mass Index: BMI) >30 kg/m2’dir. Bir milyar insanin ise BMI’i 25-30 arasindadir. Yani dunyada 1.3 milyar insan asiri kilolu veya obezdir.
Obezite Etiyoloji ve Genetik
Eriskinlerde obezite gelisiminde baslica risk faktorleri asagida siralanmistir:
1. Fiziksel aktivitede azalma
2. Beslenme aliskanliklari
3. Yas (yaslandikca artar)
4. Kadin olmak
5. Dogum sayisi
6. Evlilik
7. Sigarayi yeni birakmak
8. Alkol alimi
9. Gestasyonel diabetli anneden dogma
10. Anne veya babanin veya her ikisinin obez olmasi
11. Psikolojik problemler
12. Egitim duzeyi
Cocukluk cagi obezitesinde baslica risk faktorleri:
a. Anne ve babada obezite olmasi
b. Ailesel aktivite azligi
Kilo alimina egilimin arttigi veya kilo almanin goruldugu donemler sunlardir: a) gebelikte prenatal donem, b) 5-7 yaslar c) adolesan donem d) menapoz e) erken eriskinlik donemi (25-35 yas) f) basarili bir kilo vermenin arkasindan gelen donem.
).
Obezitenin ortaya cikmasi icin enerji aliminin enerji harcanmasindan fazla olmasi gerekir. Eger bu denge halinde olursa kiloda belirgin bir degisiklik olmaz.
Obezitenin ailesel oldugu yillardir bilinen bir gercektir. Genetikten bagimsiz olarak enerji aliminin artmasi ve hareket azligi obezite gelisimini artirir. Genetik egilim ve cevresel faktorler bu olayda onemli rol alir. Kalitimin %35 rol oynadigi ve modifiye edici genlerin de %15 rol oynadigi dusunulurse geri kalan %50 olguda cevresel faktorler ve yasam stilinin etkili oldugu ortaya cikmaktadir .
Psikolojik bazi rahatsizliklarin da obezite ile birlikteligi bilinmektedir. Emosyonel stres, depresyon ve mental hastaliklar obezite ile siklikla birlikte olurlar .
Obeziteye neden olan etiyolojik faktorler Tablo 1’de gosterilmistir.
Bazi ilaclar kilo artimina neden olur. Bu ilaclar antipsikotikler (fenotiazin ve butirofenonlar), antidepresanlar, anti-epileptikler (valproate, karbamazepin), steroidler (glukokortikoid, ostrojen, megestrol asetat), serotonin antogonistleri (siproheptadin) ve antidiabetik ilaclardir (insulin, sulfonilureler) .
Gece yeme sendromu gunluk enerjinin an azindan %50’ni aksam yemegi ile ertesi sabah arasinda gecen surede almaktir. Bu durum obezitede bozulmus yeme aliskanliginin tipik bir belirtisidir. Gece yeme sendromu uyku bozukluklarina bagli olabilir veya uyku apnesinin bir ozelligi olarak da kabul edilebilir. O nedenle bu hastalar gunduz uyuklar vaziyette dolasir ancak gece uyaniklik vardir.
Tablo 1. Obezitenin etiyolojik siniflamasi
Yatrojenik nedenler
Ilaclar ve hormon tedavileri
Hipotalamus cerrahisi
Diyete bagli obezite Infant donemde yeme bozuklugu
Progressif hiperfajik obezite
Sik yemek yeme
Yuksek yagli yemekler
Asiri yemek yeme
Noroendokrin obezite Hipotalamik sendrom
Cushing sendromu
Hipotiroidizm
Insulinoma
Polikistik over sendromu
Hipogonadizm
Growth hormon yetmezligi
Psodohipoparatiroidizm
Gece yeme sendromu
Binge eating (Asiri yeme epizodlari)
Sosyal ve davranislara bagli Sosyoekonomik faktorler
Etnisite
Psikolojik faktorler Mevsimsel affektif bozukluklar
Emosyonel stress
Anksieteye bagli asiri yeme
Erken yasta anne, baba kaybi
Ailede alkolizm
Genetik obezite Otosomal resesif
Otozomal dominant gecis
X’e bagli gecis ve kromozom anormallikleri
Sedanter yasam Post operatif inaktivite
Yaslilik
Virusler (?)
Binge eating bir psikiyatrik hastaliktir. Kontrol edilemeyen asiri yemek yeme nobetleri vardir. Obezlerin %1.3-30.1’unda saptanir. Binge eating prevalansi obezite derecesi artikca artar. Bunlarda depressif semptomatoloji siklikla vardir. Bu epizodlar cogunlukla gece olur. Yeme epizodlarinin 2 ozelligi vardir: 1-belirli bir zaman icinde (ornegin 2 saat icinde) baska kisilere nazaran ayni sartlarda daha cok yemek yeme 2-bu epizodlar sirasinda asiri yemek yemeyi kontrol edememek. Bu hastalar asiri yeme durumundan sikinti duyarlar. Tani icin hastanin haftada en az 2 kez yeme epizodlarinin olmasi ve en az 6 ay surmesi gerekir. Cogu olgu tedavi olmadan duzelebilirse de bu olgularin cogunda asiri kilo alma gozlenir. Obezite baslamadan once cogu olguda binge eating saptanmistir. Kognitif psikoterapi faydalidir. Serotonin reuptake inhibitorleri (fluoxetin, fluvoxamin, sertralin) ile kisa sureli tedavi calismalari yapilmistir.
Bazi kadinlar zayiflama uzerine asiri duskun olurlar ve uzun sure yemek yememe veya azaltma donemi sonrasi asiri yemek yeme donemine girerler. Bazilari anksiyeteyi gidermek icin asiri yemek yerler. Psikososyal bazi olaylar da obeziteyi tetikler. Bu olaylar icerisinde cocuklukta seksuel tacize maruz kalma, erken yasta anne ve babayi kaybetme, ailenin alkolik olmasi, kronik depresyon ve evliligin iyi gitmemesi gibi nedenleri sayabiliriz.
Bazi calsmalarda adenovirus 36 enfeksiyonunun tavuk ve farelerde obeziteye neden oldugu ileri surulmustur. Insanlarda obez olmayanlarda adenovirus-36 enfeksiyon prevalansi %5 iken obezlerde %20-30 oraninda bulunmustur .
Yenidogan doneminde anne sutu ile beslenmenin obezite riskini azalttigina dair yayinlar vardir. Mamalarla beslenenlerde obezite riski daha fazladir.
Cocuklukta baslayip her yil ayni miktar kilo almayla karakterize ve 30’lu yaslarda 140 kg’a kadar ulasan obezite tipine progressif hiperfajik obezite ismi verilir .
Obezite her yasta olabilir veya gelisebilir. Dogum kilosu obeziteyi tahminde guvenilir degildir. Diabetik anneden doganlarda obezite riski ve abdominal yaglanma fazladir. Infantlardan bas cevresi kucuk olanlarda obezite riskinin fazla oldugu ileri surulmustur. Anne ve babasi asiri kilolu cocuklarin %80’inde, anne ve babasindan birisinde asiri kilo olanlarin %40’inda, anne ve babasi normal kilolu olanlarin %10’unda eriskin doneminde obezite gelisme riski vardir.
3-10 yas arasinda asiri kilolu olan cocuklarin %50’sinde eriskin donemde asiri kilolu olma riski vardir. Adolesan caginda asiri kilolu olanlarin %70-80’inde ise ileri yasta asiri kilo gelismektedir. Eriskin kadinlar ise gebelik, oral kontraseptif kullanimi sirasinda ve menapoz doneminde kilo alirlar.
Yo-Yo Sendromu: Araliklarla kilo alma ve verme durumudur. 55 yasin altinda kilo alma egilimi varken 55 yas uzerinde kilo verme egilimi olusur. Zamanla diyet veya egzersizle kilo verme sonra daha fazla kilo alma olaylari olabilir. Bunun vucuda daha zararli oldugunu belirten calismalar oldugu gibi zarari olmadigini gosteren calismalar da vardir. Kilo alip vermelerin (yo-yo sendromu) yapilan calismalarda vucut metabolizmasi uzerinde zararli bir etkisinin olmadigi saptanmistir .
Genetik
Epidemiyolojik calismalar vucut agirligindaki %30-70 oranindaki varyasyonlarin genetik faktorlere bagli oldugunu gostermistir. Obezite multifaktoryel bir hastalik olup hem genetik hem de cevresel komponentleri vardir . Bugune kadar yapilan calismalarda monojenik (tek gen mutasyonuna bagli) sendromlar disinda mutlaka obezite ile sonuclanan tek bir genetik defekt veya mutasyon ortaya konamamistir. Diger bir deyimle toplumda sik gorulen obezite polijeniktir. Bir kisim obeziteye egilim yaratan gen varyantlari saptanmissa da bunlar obezite gelisimini aciklamak icin yeterli degildir. Calismalar obezitede genetik katkinin %25-40 oraninda oldugunu gostermistir.
Anne ve babasi obez olan cocuklarin %25’i obezdir. %25-35 obez olgunun ise ailesi normaldir. Obez bir kisinin cocuklarinin obez olma olasiligi obez olmayan bir kisiye gore 2-3 kat daha fazladir. Insan obezitesine neden olan major genler henuz bilinmemektedir.
Genome-wide association calismalari ilk olarak 2007 yilinda FTO geni saptanmistir. FTO geninin intron varyantlarinin obezite yaptigi saptanmistir. FTO geni santral gida alimini duzenlemektedir. Ayrica INSIG2 gen varyanti da obeziteyle iliskili bulunmustur. Diger genome wide association calismalari devam etmektedir. 2010 yilinda koromozom 16p11.2. delesyonunun obeziteye neden oldugu saptandi. Ayrica rs17782313 ( MC4R yakini) ve rs1421085 (FTO) polimorfizmleri birlikte kilo aliminda etkili oldugu bulundu.
Obezite ile iliskili veya birliktelik gosteren genler Tablo 2’ de verilmistir. Ancak 200 den fazla aday gen vardir. Bunlarla kesin bir sonuca ulasilamayacagi anlasildigindan son yillarda gen tarama (genomo wide association) calismalari artmistir.
Tablo 2. Obeziteye neden olabilecek genler
• 3-AR • Lipoprotein Lipaz
• Apolipoprotein D • Apo B
• LDL Reseptor • Dopamin Reseptor D2
• Insulin Gen • TNF
• UCP1 (B) • UCP2
• Acyl Carrier Protein-1 • Adenozin Deaminaz Gen
• Ob Gen • IRS-1
• ADD-1/SREBP-1c • Beacon geni
• JNK gen mutasyonu • HOB1 geni
• Histamin 3 reseptor gen mutasyonu
En azindan Mendel gecisli 24 hastaligin bir komponenti obezitedir. Bunlarin 9’u otozomal dominant, 10’u otozomal resesif ve 5’i X’e bagli gecer (10). Obezite ile birlikte olan Disformik sendromlar ise Tablo 3’de verilmistir (1). Bunlarda obezite orta veya siddetli derecede bulunur.
Tablo 3. Disformik (sendromik) obezite ile birlikte olan sendromlar
• Bardet- Biedl • Prader –Willi
• Laurence-Moon • Biemond Sendrom II
• Alstrom • Simpson-Golabi-Behmel sendromu
• Cohen • Carpenter
• Lipodistrofi • Albright herediter osteodistrofi
Tek gen mutasyonuna bagli obezite Tablo 4’de verilen genlerde saptanmistir.
Tablo 4. Obeziteye neden olan tek gen mutasyonlari
• Leptin(LEP) • Leptin reseptor (LEPR)
• Prohormon konvertaz 1 (PC1) • Pro-opiomelanokortin (POMC) geni
• Peroxisome proliferator aktivated reseptor gama 2 (PPAR) • Melanokortin 4 reseptor gen (MC4R)
• Melanokortin 3 reseptor gen (MC3R) SIM1 mutasyonu
•
Tek gen mutasyonu nedeniyle simdiye kadar 200 den fazla vaka bildirilmistir ve bunlar 11 genden birine aittir. Bunlar cocuklukta baslar ve genellikle endokrin ve morfolojik degisikliklerle karakterizedir.
Leptin Gen Mutasyonu: Ilk kez Ingiltere’de yasayan Pakistan orijinli bir ailede 8 yasindaki bir kiz ve 2 yasindaki bir erkek kuzende saptanmistir . Obezite 3-4 aylik iken baslamis ve siddetli olup hiperfaji , serum leptin duzeylerinde dusukluk vardir. Aclik kan sekeri normal ancak insulin duzeyleri yuksektir. TSH duzeyleri ise yuksek bulunmustur. Bizim saptadigimiz Turk ailede ise 2 cocuk ve 3 eriskinde homozigot leptin gen mutasyonu vardir. Bu hastalardan eriskin olanlarda morbid obezite yaninda hipogonadizm saptanmistir. Simdiye kadar 12 hastada leptin gen mutasyonu homozigot olarak saptanmistir. Homozigot hastalarin plazma leptin duzeyleri sifira yakin derecede dusuktur. GH, TSH ve kortizol sekresyonlarinin bozuk oldugu ve plazma insulin duzeylerinin yuksek oldugu saptanmistir. Ancak lipid duzeylerinde bozukluk yoktur ve kan basinclari normaldir. Ayrica sempatik sistem ve immun sistem disfonksiyonu vardir. Bulgular leptin rezistansinin periferik degil santral oldugunu gostermistir .
Leptin reseptor gen mutasyonu: 3 obez kiz kardeste saptandi (Fransa). Yuksek leptin duzeyleri (>200 ng/ml) vardir. Hiperfaji, siddetli obezite, hipogonadizm, puberte gelisim bozuklugu, hipotalamik hipotiroidi ve hipoglisemiye GH cevabi bozuklugu birlikte bulunur.
Proopiomelanokortin (POMC) gen mutasyonu olan bir aile saptanmistir . MSH yetmezligi oldugundan bunlarda kirmizi renkli sac vardir. ACTH az salinir ve santral adrenal yetmezlik vardir.
Prohormon konvertaz-1 enzimi POMC’un alfa-MSH’ya donusumunu saglar. Bu enzim geninde mutasyon olan bir aile saptanmistir ve hastalarda obezite, hipogonadizm ve santral adrenal yetmezlik vardir (24). Insulin rezistansi yoktur.
Leptin, Leptin reseptor, POMC ve PC1 mutasyonlari 6 ailede ve bunlarin 12 uyesinde saptanmistir. Bu genlerde homozigot mutasyonu olan hastalarda asiri hiperfaji ve cocuklukta baslayan obezite vardir. Ayrica hepsinde pituiter endokrin disfonksiyon, hipogonadizm, hipotiroidism veya hipokortizolizm vardir. Genetik gecis resesiftir.
PPAR gama mutasyonlu hastalardan bazilarinda obezite vardir .
Bu bulgular leptinin seksuel fonksiyon, lineer buyume ve tiroid fizyolojisinde onemli oldugunu gostermistir. PPAR mutasyonu haric obezite ile iliskilidirler.
Bu mutasyonlar leptin- melanokortin sisteminin obezite gelisiminde onemli rolu oldugunu da gostermistir .
PPAR haric tumunde erken yasta baslayan obezite vardir.
Mc3R gen mutasyonu sadece bir ailede (Singapur’da) saptanmistir.
MC4R mutasyonu otozomal dominant gecis nedeniyle digerlerinden farklidir ve endokrin anormallikler yoktur. Simdiye kadar yuzden fazla MC4R gen mutasyonu saptanmistir.
Bu mutasyonlarin kesin prevalansi bilinmiyor. MC4R mutasyonunun morbid obezlerde prevalansinin %4 oldugu sanilmaktadir ve en sik rastlanan mutasyondur . LEP ve LEPR mutasyonlari ise cok nadirdir.
SIM1 bir transkripsiyon faktorudur ve bu genin mutasyonunda obezite gorulur. SIM1’in hedef dokusu bilinmemekle birlikte paraventrikuler nukleusun (PVN) gelisimi icin gerekli bir gendir. PVN ise MC4R’un eksprese oldugu en onemli alanlardan birisidir ve leptinin ikinci derecede etki alaninda bulunudur.
Yukarida sozedilen tek gen mutasyonlarinin hepsinin leptin-melanokortin sinyal yolunda bulunmasi cok ilginctir. O nedenle insanlarda vucut agirliginin devaminda leptin-melanokortin yolunun primer bir rol oynadigi artik ortaya konmustur.
YAG HUCRESI VE ADIPOKINLER
Normal insan vucudunda total yag hucresi sayisi 40x10 9 -60x10 9 arasindadir. Cocuklukta obezite gelisirse bu sayi 2-3 kat artar. Eskiden yag hucresinin sadece trigliserid depolayan bir hucre oldugu sanilirken son yillarda yapilan calismalar yag hucresinin bir endokrin bez gibi calistigini ve bircok peptid salgiladigini ortaya koymustur.
Yag hucresinin vucutta 2 onemli etkisi vardir. Bunlar:
1. Metabolizma uzerine olan etkileri,
2. Immun sistem uzerine olan etkileridir.
Vucutta 2 tur yag dokusu vardir:
1. Beyaz yag dokusu,
2. Kahverengi yag dokusu.
Beyaz yag dokusu enerji depolar. Kahverengi yag dokusu ise enerji harcanmasini saglar. Kahverengi yag memelilerde bulunur ve insanda sadece yenidogan doneminde saptanir.
Yag hucresinden salgilanan peptid ve diger substanslar sunlardir: Leptin, adipsin, acilasyon stimule edici protein (ASP), TNF-, plazminojen aktivator inhibitor-1 (PAI-1), IL-6, serbest yag asiti, lipotransin, prostaglandinler, perilipin, monobutirin, fosfolipid transfer protein , anjiotensinojen, lipoprotein lipaz , laktat, rezistin ve adiponektin. Salgilanan bu maddelerden sitokin yapisinda olanlara ADIPOSITOKINLER veya ADIPOKINLER adi verilir . Adipokinlerin insulin rezistansi ve obezite durumunda plazma duzeylerinde gorulen degisiklikler ve plazma glukoz duzeyleri uzerine olan (artirma-azaltma) etkileri Tablo-5’de verilmistir.
Tablo 5. Adipokinlerin Insulin Rezistansi ve Obezite ile Iliskileri
Adipokinler Doku dagilimi Obezite Insulin rezistansi Glukoz
Leptin Yag, mide, plasenta
TNF - Yag, makrofaj, lenfosit
Adiponektin Yag
Rezistin Yag
IL-6 Yag, immun hc.ler, fibroblast, endotel hc.si, miyozit, endokrin hc.
Insulin ve leptin adiposit sinyali olarak karakteristik ozellikler gosterir. Soyleki:
• Her ikisi de yag dokusu oranina gore artis gosterir
• Santral sinir sistemine girer ve beyin reseptorlerine baglanirlar
• Santral sinir sistemine verildiginde enerji alimini azaltirlar
• Her iki hormonun yetmezliginde zit etkiler ortaya cikar.
Gida Aliminin Hipotalamik Kontrolu
Gida alimi davranisi periferik noral, hormonal, ve norokimyasal sinyallerin santral sinir sistemi ile entegrasyonu sonucu ortaya cikan kompleks bir davranistir. Gida aliminin baslamasi, devam etmesi ve sonlandirilmasi bu santral ve periferik sinyallerin gun icinde bircok kez etkiye gecmesi ile olusur. Bu sinyaller 5 gruba ayrilir:
Hipotalamik noropeptidler
Beyin insulini
Leptin
Metabolik sinyaller (ornegin glukoz azalmasi)
Noral etkilesim.
Bu sinyallerin etkisiyle santral-periferal iletisimin duzenlenmesi sayesinde gida aliminda duzenleme ve boylece enerji harcanmasini karsilayacak enerji aliminin saglanmasi olusur. Sinyallerdeki kucuk bir hata pozitif enerji dengesine yol acarak kilo alinmasina neden olur. Hipotalamusda istahin duzenlenmesinde rol alan peptidlerin sayisi leptin’in kesfinden sonra son 5-6 yil icinde hizla artmistir. Bu sayede istahin duzenlenmesinde hipotalamusun rolu daha iyi anlasilmis ve obezite tedavisi icin yeni ilaclar gelistirme olanagi dogmustur . Istahi artiran ve azaltan hipotalamik noropeptidler Tablo 8‘de verilmistir.
Tablo 8. Hipotalamik noropeptidler
Katabolik (istahi azaltanlar) Anabolik (istahi artiranlar)
CRH/urokortin NPY (noropeptid Y)
POMC,Alfa-MSH, Melanokortinler AGRP (Aguiti related peptid)
GLP-1(Glukagon like peptid-1) Hipokretin (Orexin),MCH
Somatostatin Galanin
Kolesistokinin ve entorostatin Beta-endorfin
Serotonin Noradrenalin
CART (Kokain ve amfetamin related transcript) GHRH
HIPOTALAMUS VE NOROPEPTIDLER
Arkuat nukleus periferden sinyaller alan ve bunlari diger merkezlere yonlendiren ve beslenmeyi duzenleyen bir doyum merkezidir. Sistemik toksinlere hassastir ve yuksek oranda leptin ve insulin reseptoru bulundurur. Lateral hipotalamus ise bir yemek yeme merkezidir ve lezyonlari acliga neden olur . Istahin duzenlenmesinde hipotalamik noropeptidlerin rolu, aralarindaki etkilesim ve feed-back mekanizmalari daha yeni anlasilmaya baslamistir. Bu peptidler veya noron gruplari arasinda karmasik etkilesimler oldugu ortaya konmus ve ilk bakista sanki anlasilmasi zor bir iliskiler yumagi varmis gibi gozukmektedir. Yani bir kaos vardir. Diger biyolojik olaylarda oldugu gibi bu kaos sonunda bir harmoni ile vucut agirligi ve enerji dengesi durumuna gore cok guzel bir yanit ortaya koymaktadir. Bu kaos son yillarda yapilan calismalar ile buyuk olcude aciga cikarilmistir.
POMC (proopiomelanokortin) prohormon konvertaz enzimi ile parcalanarak MSH (melanosit stimule edici hormon) ve diger peptidleri olusturur . POMC ve ondan olusan bu peptidlere melanokortinler adi verilmektedir. Alfa-MSH melanokortin reseptorlerinden MC4R’ (melanokortin 4 reseptoru) ne daha fazla ve az olarak da MC3R’ (melanokortin 3 reseptoru) ne baglanarak istahi azaltir. AgRP (Aguiti related peptid) ise alfa-MSH’nin bu reseptorlere baglanmasini inhibe ederek istahi artirir. Melanokortin reseptorleri beyinde gida alimi ve otonom aktivite ile ilgili alanlarda bulunur. Leptinin etkisini gosterebilmesi icin melanokortin sisteminin mutlaka bulunmasi ve saglam olmasi gerekir. O nedenle melanokortin reseptor antagonisti verilmis farelerde ekzojen leptinin etkisi gorulmez. POMC noronlarinin %40’inda uzun leptin reseptor mRNA’si vardir. Arkuat nuklesun dorsolateralindeki noronlar ise CART (kokain-amfetamin related transkript) ve POMC uretirler ve beslenmeyi inhibe ederler.
Arkuat nuklesun ventromedialindeki noronlar ise NPY (noropeptid Y) ve AGRP uretir ve bunlar beslenmeyi stimule ederler . Leptin ve insulin azliginda veya enerji azalmasi durumunda bu noronlar stimule olarak istahi artirirlar. Leptin ve insulin hipotalamusdaki reseptorlerine etki ederek, GLP-1 (glukagon like peptid-1), CART ve MSH gibi anoreksiyan peptidlerin ekspresyonunu artirirken NPY, Oreksinler, ve AgRP gibi oreksiyan peptid ekspresyonunu azaltirlar .
Sonuc olarak hipotalamusda arkuat nukleusda bulunan ve enerji dengesini duzenleyen en onemli 2 noron populasyonu istahi artiran NPY/AgRP ve istahi azaltan POMC/CART (MELANOKORTIN) noronlaridir diyebiliriz. . Bu noronlara ILK ISLEV GOREN NORONLAR (First order norons) adi verilir. Bu noronlara leptin, insulin, glukokortikoidler, ghrelin gibi periferik sinyaller etki ederek enerji dengesini duzenlerler. Vagus afferent sistemi gastrointestinal sistemden kolesistokinin (CCK), enterostatin ve Pepdid YY3-36 gibi sinyalleri getirir .
Gida alimini etkileyen hormonlar ikiye ayrilabilir: 1- Gida alimini hemen etkileyen hormonlar (kolesistokinin, ghrelin) 2-Vucut yagini uzun surede kontrol eden uzun surede etkili hormonlar (leptin , insulin ve PYY 3-36) .
Kilo veya Enerji Degisikliginin Beyine Iletilmesi
Kilo arttiginda veya pozitif enerji dengesi olustugunda (insulin ve leptin duzeyi artar) bu durum insulin ve leptin tarafindan beyine bildirilir. Bu hormonlar NPY/AGRP noronlari inhibe ederken ayni zamanda melanokortinleri (POMC/CART ve alfa-MSH) artirarak istahi azaltirlar. Kilo azliginda veya negatif enerji durumunda ise insulin ve leptin duzeylerinde azalma olur ve NPY/AGRP aktive olarak (bu arada melanokortinleri inhibe ederek) istah artar. Ghrelin de bu noronlari (NPY) etkileyerek (aktive ederek) istahi artirir. Ghrelin’in bu etkisi leptin, insulin ve NPY tarafindan azaltilir. NPY uretildigi noronlari bunlar uzerinde bulunan Y2 reseptorlerine baglanarak da inhibe eder (oto-inhibisyon). PYY3-36 da Y2 reseptorlerine baglanarak NPY noronlarini bloke ederek istahi azaltir. Bu sirada melanokortin sistemi de bloke edilir .
Gida Aliminin Bircok Santral ve Periferik Sistem Mekanizmalari ile Kontrol Edilmesinin Nedeni Nedir?
Vucudun onemli fonksiyonlarinin bircok kontrol sistemi tarafindan denetlenmesi gerekir seklinde aciklanabilirse de bu yuzeysel bir aciklamadir. Cunku tek gen mutasyonu olan obez insanlarda (leptin, leptin reseptor, POMC gibi) bu eksiklik kompanse edilmemektedir . O nedenle bu sorunun cevabi icin ileri calismalara gerek vardir.
Kilo Almanin nedeni Hipotalamik Enerji Dengesinin Kalitimsal Olarak Kilo Almaya Egilimli Olmasindan Ileri Gelmektedir (Yeni Hipotez)
Bu model Prof. Michael W. Schwartz (Seatle, ABD) ve arkadaslari tarafindan ortaya konan cok onemli bir modeldir . Yukarida belirtilen hipotalamik noropeptid yolaklarinin daha iyi anlasilmasi ve yapilan hayvan calismalari bu modeli desteklemektedir. Vucudun kilo almaya karsi yeterince kendini korumadigi ancak kilo vermeye siddetle karsi ciktigi ve bu yonde mekanizmalar gelistirdigi bilinmektedir. Yani vucut kilo almaya karsi daha tolerasli davranmaktadir.
Yukarida bahsedilen NPY/AgRP ve POMC/CART noron sistemi aslinda pozitif enerji dengesi yonunde yani kilo alma yonunde calismaktadir. Normalde bazal durumda katabolik yol (POMC/CART) (Istahi azaltan yol) aktif halde bulunur (Sekil-1). Bu yolun aktif oldugu donemde serbest yasayan hayvanlar gida aliminda bulunmaz ve vucut enerjisini korurlar. Ancak kilo kaybi olusursa leptin ve insulin azalacagindan hizli ve kuvvetli bir sekilde kilo alimi saglanir ve bu arada katabolik yol inhibe edilir veya inhibisyon halindeki katabolik yol bazal durumdan daha asagi bir duzeye indirilir. Bu durum da kilo kaybina karsi adaptif yanitlarin daha etkili oldugunu, ancak kilo almaya karsi fazla etkili olmadigini gosterir.
Bu model obezitenin nedenini aciklamaz ancak enerji dengesinin daha cok kilo almaya egilimli oldugunu gosterir. Bu bilgi ve hipotez bize anabolik yol halen hipoaktif iken bu yolu inhibe edici girisimlerin kilo kaybi saglamayacagini gosterir. Ornegin kilo kaybi saglanmis bir kiside anabolik yolun zaten aktif hale geldigini, ve baska ilaclarla kilo devaminin mumkun olabilecegini gosterir. Tersine katabolik yolu aktive eden ilaclar ornegin melanokortin reseptor agonistlerinin kilo verdirici etkileri anabolik yolu inhibe edici ilaclarin birlikte kullanilmasi ile artar. Cunku kilo kaybi oldukca anabolik yol aktive olur. O nedenle ideal obezite tedavisi hem katabolik yolun aktivasyonunu hem de anabolik yolun inhibisyonunu saglayacak ilac kombinasyonlari ile olacaktir.
Noropeptidlerine Yonelik Tedavi Gelistirme Stratejileri
Vucut agirligi hipotalamus tarafindan duzenlendigine gore obezite tedavisinin de mantiksal olarak santral etkili ilaclarla olmasi gerekir. Buna yonelik tedavi secenekleri sunlar olabilir:
1) Leptin ve insulinin beyine gecisini artiracak metotlar: Obezite leptin ve insulin rezistansi ile birlikte olduguna gore bu sinyallerin kan beyin bariyerini gecisini artirmak akilci bir yaklasim olacaktir. Kucuk molekullu insulin mimektiklerin daha kolay beyine gectigi ve zayiflama yaptigi hayvan calismalarinda gosterilmistir. Leptin tedavisi ise leptin yetmezligi olan hastalarda etkilidir.
2) Leptin ve insulininin intraselluler sinyalizasyonunu artirmak: Bunun icin ideal ilac hem leptinin hem insulinin etkisini artiracak ilactir. Fosfatidilinozitol-3 kinaz bu yonden iyi bir hedeftir. Her iki hormon da arkuat nukleusda bu enzimle donusum gosterirler (19, 20). Leptin ayrica Jak-Stat sistemi ile etkilesir. PI-3 kinaz arkuat nukleusda vardir ve insulin anorektik etkisini bu yolla gosterir. Leptin de bu enzim yoluyla anorektik etkisini gostermektedir. PI-3 kinazdaki rezistansin obezitede gozlenen periferik insulin rezistansina neden oldugu ortaya konmustur. Hucre ici sinyalizasyon ise bu enzimleri defosforile eden molekuller ile sonlandirilir. Protein-tirozin fosfataz- 1B (PTP-1B) bu yonden onem tasimaktadir . Eger PTP-1B bloke edilirse leptin ve insulinin hucredeki etkisi artacaktir. PTP-1B geni yok edilmis farelerde insulin sensitivitesi artmis ve obezite gelismemistir. Bu farelerde enerji harcanmasinda da artis saptanmistir. Ancak insanlarda doku secimi yapan (doku selektif) ilac gelistirmek gerekmektedir. Cunku bu enzim vucutta degisik dokularda bulunmaktadir .
3) Melanokortin 4R agonistleri vererek katabolik yolu aktive edecek ve anabolik yolu inhibe edecek ilac kombinasyonlari ideal olacaktir.
4) Ikincil Islev Goren Noronlara yonelik Ilac gelistirme: MC4R agonist ve MCH antagonistlerinin birlikte verilmesi diger bir stratejidir . MC4R istahi azaltir ve MCH ise istahi artirir. MCH bloke edilmesi ve MC4R stimule edilmesi istahi azaltir.
5) Ghrelin antogonistlerinin kullanimi: Bu antagonistler kilo kaybini kolaylastirirlar. Ancak obezlerde Ghrelin duzeylerinin bazal durumda dusuk olmasi bu sansi azaltmaktadir. Prader-Willi sendromunda ise Ghrelin duzeylerinin cok yuksek olmasi bu hastalarda anti-Ghrelin tedavinin faydali olacagini gosterir. Ayrica obezlerde kilo kaybi ile Ghrelin duzeyleri artmaktadir. Kilo kaybinin devami icin Ghrelin antagonistleri bu tur hastalarda faydali olabilir.
6) Amilin ve Leptin birlikte vermek
OBEZITE GORULEN HORMONAL DEGISIKLIKLER
Obezitede hipotalamik-pituiter-adrenal (HPA) aktivite artar (1). Kortizol sekresyonu artar fakat dolasimdaki kortizol duzeyi normaldir. Bunun nedeni kortizol klerensinin artmasidir. HPA aksindaki bozuklugun obezite gelisiminde rol aldigi ileri surulmektedir. Asil sorun kortizol aks anormalliginin obezite gelismeden once mi yoksa obezite gelistikten sonra mi ortaya ciktigidir. Tukrukte kortizol duzeyi olcmenin HPA aks bozuklugunu saptamak icin onemli bir metot oldugu gosterilmistir. Obezitede santral glukokortikoid reseptorlerinde yetersizlik saptanmistir. Ayrica glukokortikoid reseptor gen polimorfizmi ile santral obezite arasinda bir iliski oldugu da gosterilmistir (2).
Obezlerde buyume hormonu uretiminde azalma olur. Bu azalmanin leptin ile ilgisi olmadigini yeni bir calismamizda ortaya koyduk (3). IGF-1 duzeyleri normal iken IGFBP-1 ve IGFBP-3 duzeyleri artar.
Erkeklerde testosteron duzeyleri azalirken kadinlarda testosteron ve androstenedion artar, progesteron ise azalir.
Kadinlarda SHBG azalir ve serbest testosteron yukselir.
Insulin duzeyleri artar ve insulin rezistansi gelisir (4, 5). Yeni yapilan bir calismada postmenapozal obez kadinlarda boyun cevresi olcumunun insulin rezistansi konusunda iyi bilgi verdigi ortaya konmustur. Eger boyun cevresi 39 cm’den kucukse insulin rezistansi riski dusuk iken, 42 cm’den fazla olmasi durumunda insulin rezistansi ve testosteron yuksekligi riski artmaktadir.
Obezitede gorulen major fizyopatolojik degisiklikler sunlardir:
1. Yag dokusunda asiri lipid depolanmasi
2. Kas ve yag dokusunda insulin sensitivitesinin azalmasi
3. Yemeklere asiri insulin cevabi
4. Artmis leptin konsantrasyonu
5. Leptine santral ve periferik sensitivitenin azalmasi
OBEZITE ILE BIRLIKTE OLAN HASTALIKLAR
Obezitede mortaliteyi etkileyen faktorler vucut yag dagilimi, obezitenin siddeti ve sedanter yasam bicimidir. Obezite ile birlikte olan hastaliklar Tablo 9’da verilmistir.
Tablo 9. Obezite ile birlikte olan hastaliklar
Insulin Rezistansi-Hiperinsulinemi
Tip 2 Diabetes Mellitus , AKS>110 mg/dl (Bozulmus aclik glukozu)
Hipertansiyon (>130/85 mmHg)
Koroner arter hastaligi
Hiperlipidemi-Trigliseridemi (>150 mg/dl)
Safra kesesi hastaligi
Bazi kanserler (Uterus, meme ve kolon)
Osteoartrit
Inme
Uyku apnesi
Non-alkolik yagli karaciger hastaligi
Astim
Solunum zorlugu
Gebelik komplikasyonlari
Menstruasyon duzensizlikleri
Hirsutizm
Cerahi risk artisi
Psikolojik stres
Stres inkontinans
Mikroalbuminuri
OBEZITE TANISI
Tani iki sekilde yapilir:
1. Agirligin ideal kilodan %120 fazla olmasi
2. BMI >30 Kg/ m2 olmasi
Ideal kilo=Boy – 100 - [ (boy - 150)/4 ] formulu ile hesaplanir.
Vucut kitle indeksi (BMI=Body mass index) obezite taniminda en sik kullanilan olcumdur. Vucut agirliginin (Kg olarak) boyun metre cinsinden karesine bolunmesi (m2) ile bulunur (Kg/m2). Buna Qutelet indeksi de denir (17). BMI < 24.9 Kg/m2 ise saglikli, 25-29.9 Kg/m2 ise asiri kilolu, 30-34.9 Kg/m2 ise hafif obezite (EVRE I OBEZITE, Komplikasyon Riski: Orta), 35-39.9 Kg/m2 ise siddetli obezite (EVRE II OBEZITE, Risk: Siddetli), 40 ve ustu cok siddetli (morbid) obezite (EVRE III OBEZITE, Risk: Cok siddetli) denir. BMI 18.5 Kg/m2’den az ise kilo azligi sozkonusudur. Asyalilar ve Japonlar icin BMI> 23 Kg/m2 ise asiri kilolu, BMI>25 ise obez olarak kabul edilmektedir (18).
Obezite tipleri
Yag dagilimina gore obezite:
Santral veya visseral obezite: Bu tip obeziteye abdominal, erkek tipi (android), kayis veya kemer ustu ve elma tipi obezite isimleri de verilir. Santral obezitede bir birimde daha fazla yag hucresi vardir. Bu yag dokusunda kan akimi, glukokortikoid ve androjen reseptorleri fazladir. Metabolik hastaliklar bu obezitede sik gorulur. Insulin rezistansi ve tip 2 diabetes mellitus, hipertansiyon, dislipidemi (bunlarin hepsine Metabolik Sendrom adi verilir), non-alkolik yagli karaciger hastaligi ve koroner arter ve serebral arter hastaliklari (inme) bu obezite tipinde sik gorulur.
Subkutanoz, kadin tipi (jineoid), gluteofemoral, kemer alti, armut tipi obezite
Yag dagilimi en iyi bel cevresi ile degerlendirilir.
Diger bir siniflama:
Hiperselluler obezite: cocukluk caginda olur. Adiposit sayisinin artmasi ile karakterizedir
Hiperplastik obezite: eriskinlerde olur. Adiposit hacminin artmasi ile karakterizedir. Hucre sayisi degismez. Ancak bazi morbid obezlerde hiperselluler obezite olabilir.
Obez bir hastanin klinik olarak degerlendirilmesi
Obez bir hastanin degerlendirilmesinde asagida hususlar ele alinir:
1-Obezitenin tipi ve derecesinin saptanmasi
2-Obezite nedeniyle hastanin morbidite ve mortalite risk durumunun saptanmasi
3-Birlikte olan hastaliklarin saptanmasi
3-Psikolojik durumunun ayirt edilmesi
4-Genetik veya diger norolojik hastaliklarin ayirt edilmesi
5-Endokrinolojik nedenlerin (insulin rezistansi, hiperandrojenizm) ortaya konmasi
6- Tedavi edilebilir bir neden olup olmadiginin saptanmasi gerekir.
VUCUT YAGININ HESAPLANMASI VE RISK DEGERLENDIRILMESI (ANTROPOMETRIK OLCUMLER)
Asiri kilo, kilonun normalin ustunde olmasina isaret ederken obezite asiri vucut yaglanmasini gosterir. Bu ikisinin ayrimi vucut kitle indeksi (BMI) ile yapilir. BMI vucut agirliginin (Kg) boyun karesine bolunmesi ile bulunur (m2) ve sonuc Kg/m2 olarak ifade edilir. BMI vucut yag miktari ile cok iyi korelasyon gosterir. BMI 25-30 Kg/m2 arasinda ise asiri kilolu, 30 Kg/m2 den fazlaysa obez, 40 Kg/m2 den fazlaysa morbid veya olumcul obez olarak tanimlanir .
Yag dagilimina gore de obezite siniflandirilir. Abdominal obeziteye santral, android veya erkek tipi obezite de denir ve bu durum kalb hastaliklari, diabetes, bazi kanser tipleri ve hipertansiyon riskini birlikte tasir.
Visseral yag olcumu en iyi CT veya MRI ile yapilir. CT ile L4-L5 hizasindan tek kesit ile yag miktari degerlendirilir. Bu metot daha ucuz ancak pratik degildir.
Visseral veya abdominal yaglilik bel/kalca orani (Waist/hip, W/H orani) olculerek de degerlendirilebilir. Bel cevresinin gluteal cevreye orani ile bulunur. Bel cevresi kaburgalarin alt siniri ile krista iliakalarin arasindaki bolgenin ortasindaki alandan en dar olan yer secilerek olculur. BMI degeri 25-34.9 Kg/ m2 arasinda olan hastalardan erkeklerde bel cevresinin 102 cm’den ve kadinlarda 88 cm’den fazla olmasi yuksek riskli oldugunu gosterir. Bel cevresi erkekte 94-102 cm arasi ve kadinda 80-88 cm arasinda ise orta risklidir. Yine W/H orani erkekte 0.9-1.0 ve kadinda 0.75-0.85 arasinda ise orta derecede risk vardir. BMI’i 35 Kg/ m2 den fazla olan hastalarda bel cevresini olcmenin risk degerlendirmesi yonunden bir onemi yoktur. Bu hastalar zaten yuksek risk grubundadir. W/H orani erkeklerde 1. 0 ve kadinlarda 0.85 den fazlaysa kardiyovaskuler yuksek risk vardir.
Cilt kalinligi olcumunun klinik olarak cok az degeri vardir ve o nedenle pek kullanilmamaktadir. Ancak triseps cilt kalinliginin erkekte 23 mm ve kadinda 30 mm’den fazla olmasi obeziteye isaret eder.
Dual Enerji Abzorptiyometri: DEXA ile yapilan olcumler vucut yagi hakkinda iyi bilgi verir.
Empedans analiz: Empedans olcumu daha cok kullanilir, ancak bazi sinirlamalari vardir. Elektrotlarin yanlis yere konmasi buyuk yanlis sonuclar verebilir.
Vucut yag yuzdesi Deurenberg Formulu ) ile de hesaplanabilir. Bu formul:
Vucut Yag Yuzdesi= 1.2 (BMI)+0.23 (yas-10.8 x seks) –5.4.
Bu formulde yas yil olarak yazilir. Seks bolumune erkekler icin 1, kadinlar icin 0 yazilir. Bu formule gore standart hata %4’dur.
Tedavi edilebilir nedenlerin ayirt edilmesi
Obez hastalarin cogunda obezite nonmedikal nedenlerden olusur. Bunlar sedanter yasam ve asiri kalori alimi gibi nedenlerdir. Sigara iciminin kesilmesi kilo almayi artirir. Insulin veya sulfonilure tedavisi yine diabetli hastalarda kilo almayi artirir.
ANEMNEZ
Kilo aliminin miktari sorulmalidir. Bu kabaca 5 Kg dan az, 5-10 Kg arasi ve 10 Kg dan fazla seklinde gruplanabilir. 20 yasinda kac kilo oldugu ogrenilmelidir.
Hastadan obezitenin ne zaman basladigi konusunda bilgi alinmalidir. Obezitenin yeni mi olustugu yoksa hastanin yasami boyunca var olup olmadigi anlasilmalidir. Ailede obezite hikayesi olup olmadigi sorulmalidir. Hastada kardiyovaskuler hastaliklar, hipertansiyon, diabet ve sigara icme gibi risk faktorleri olup olmadigi ve tedavi olup olmadigi arastirilmalidir.
Uzun zamandir obezitesi olan hastalarin daha once kilo verme cabalarinin nasil sonuclandigi ve basarisizlik nedenleri arastirilmalidir.
Kilo almaya neden olabilecek olaylar ornegin hastalik veya travma, ilac kullanimi (antidepresanlar, lityum, glukokortikoid, sulfonilureler, insulin) veya sigarayi birakma gibi nedenler ortaya konmalidir. Bu nedenler ortaya konursa buna yonelik tedavi planlari yapilmalidir.
Depresyon yonunden sorular sorulmalidir. Depresyon asiri yemek yemenin ve azalmis aktivitenin bir nedeni veya sonucu olabilir
Genellikle guvenilir olmamakla beraber diyet hikayesi hastanin yemek yeme sekli ve gida secimi konusunda bilgi verir ve anormal yemek yeme konusuna isik tutar. Obezlerin yaklasik %30‘unda yeme davranis bozuklulari vardir. Asiri yeme epizodlari, gida arama davranisi ve diger anormal yeme aliskanliklari arastirilmalidir. Yeme bozuklugundan suphenildiginde bir psikolog veya psikiyatr ile birlikte degerlendirme yapilmalidir. Bu bozukluklar duzelmedigi takdirde kilo verme programlari basarisiz kalir.
Hastanin mevcut fizik aktivitesi ve egzersizi zorlastiran nedenler varsa ogrenilmelidir. Kas iskelet sikayetleri ve dispne gibi egzersizi onleyen nedenler arastirilmalidir.
Sekonder nedenler arastirilmali ve ozellikle tiroid disfonksiyonu ve Cushing sendromu gozonunde bulundurulmalidir. Polikistik over sendromu ve hipotiroidi tedavisi gorup gormedigi sorulmalidir. Ayrica hipotalamus injurisi (beyin ameliyatlari, travma vs. ) olup olmadigi sorulmalidir.
Bazi hastalar ilk muayeneye son zamanlarda kilo verdigi sevinciyle gelirler. Bunlarda tip 2 diabetes mellitus olup olmadigi arastirilmalidir.
Gunduz uyuklama veya yorgunluk, bitkinlik, gece horlama ve sabahlari bas agrisi uyku apnesinin bir belirtisi olabilir. Bu konuda bilgi alinmalidir.
Butun bu arastirmalara ragmen cogu obez hastada etiyoloji aydinlanamaz.
Komplikasyonlarla birlikte olan obezler:
Tip 2 diabetes mellitus, glukoz tolerans bozuklugu, dislipidemi, hipertansiyon, artropati/artrit, uyku apnesi veya safra kese tasi olan obez hastalar da daha detayli incelemeler yapilmalidir. Kilo azalmasi bu hastaliklarin cogunda duzelme yaparsa da ilave tedaviler gerekebilir. Non-alkolik yagli karaciger hastaligi da obezite ile birlikte sik bulunan ve uzerinde son yillarda yogun arastirmalar yapilan bir konu ve metabolik sendromun bir komponentidir. Bu hastalik hakkinda asagida bilgi verilmistir:
Tedavi
Tedavide 3 amac vardir:
1-Kilo kaybi saglamak
2-Kilo kaybi sonrasi bu kiloyu devam ettirmek
3-Kilo almayi onlemek
Obezite tedavisinde baslica tedavi ilkeleri sunlardir:
Kilo verme programi yapilmasi ve egitim
Diyet
Egzersiz veya fizik aktiviteyi artirma
Davranis tedavisi
Medikal tedavi
Cerrahi tedavi
KILO VERME PROGRAMININ YAPILMASI VE EGITIM
Bu program tedavinin en onemli noktasidir. Hastanin kilo vermeye istekli olup olmadigi anlasilmali ve kilo vermenin faydalari hastaya anlatilmalidir. Fizik aktiviteyi artirmaya istekli olup olmadigi veya buna engel durumunun olup olmadigi arastirilmalidir. Kilo verme programini takip edemeyecek hastalarda hic olmazsa kilonun korunmasina yonelik onlemler alinmalidir.
Baslangicta kilo verme ile ilgili hedef agirligin 6-12 aylik bir zaman icinde %10-15 ‘ni vermektir (yaklasik 5-10 Kg). Daha sonra hedef bu kiloyu korumak ve tekrar kilo almamaktir. O nedenle egzersiz, diyet ve davranis tedavisi yasam boyu devam etmelidir. Obezite tedavisi yasam boyu devam eden bir tedavidir ve bu durum hastalara anlatilmalidir .
Kilo verme programina BMI>30 olan hastalar ile BMI’i 25-29.9 olanlar veya bel cevresi yuksek risk grubunda olup birlikte 2 veya daha fazla risk faktoru olan hastalar dahil olmalidir.
Tedavi planina katilan hastalarin cogu kisa surede %10 kilo kaybi saglarlar ancak 2/3 si 1 yil icinde ve hemen tamami 5 yil icinde tekrar kilo alirlar (3). Bunun nedeni obezite tedavisinin kesin olarak obeziteyi ortadan kaldiran bir tedavi olmamasidir. Tedavi kesildiginde kilo tekrar alinir. O nedenle egzersiz, fizik aktivite artisi ve enerji aliminda kisitlama her zaman devam etmelidir.
Kilo verme hedefi ve miktari
Vucut agirliginin %10 azaltilmasi hedeftir ve bu azalma risk faktorlerini azaltir. Diyette 500-1000 kilokalori eksikligi haftada 0.5-1.0 kg verdirir. Birlikte diabet varsa kilo vermenin daha zor oldugu bilinmektedir. Bunun nedeni Tip 2 diabetli hastalarin cogunun yasli ve birlikte diger hastaliklarin olmasidir.
TEDAVI SECENEGI
1-BMI 25-27 arasi veya bel cevresi yuksek ise ve birlikte hastalik yoksa yasam stil degisikligi onerilir.
2-BMI 25-27 ve iki veya fazla risk varsa diyet, fizik aktivite ve davranis tedavisi onerilir
3-BMI 27-29.9 ve birlikte en az bir hastalik varsa veya BMI>30 (birlikte hastalik olsun veya olmasin) diyet, egzersiz ve davranis tedavisi yapilir. Eger hasta 3 ay suresince haftada 0.5 kg vermezse veya %10 kilo kaybi saglayamazsa bu hastalara ilac tedavisi baslanir
4-BMI>40 ve birlikte komplikasyonlar varsa ve diyet ve ilac tedavisine cevap alinamiyorsa cerrahi tedavi dusunulebilir.
KILO VERMENIN YARARLARI:
Hastalara kilo vermenin faydali oldugu anlatilmalidir. 10 kg’ lik bir kilo verme ile mortalite %20’ den fazla azalmakta, sistolik kan basinci 10 mmHg, diastolik kan basinci 20 mmHg azalmakta, diabetes mellituslu hastalarda aclik kan sekeri %50 azalmakta ve kan lipid duzeylerinde azalmalar olmaktadir. Sadece diyet tedavisi ile sistolik kan basincinda 8 mmHg ve diastolik kan basincinda 6 mmHg azalma olmaktadir. Diger bir deyimle her 1 Kg zayiflama ile sistolik ve diastolik kan basincinda 1 mmHg azalma olmaktadir. Yine 1 kg zayiflamakla serum kolesterol duzeyi 2.28 mg/dl, LDL-kolesterol 0.91 mg/dl ve trigliserid duzeyi 1.54 mg/dl azalir. Kilo vermekle C-reaktif protein (CRP), enflamatuvar ve prokoagulan faktorlerde, sitokinlerde ve adezyon molekullerinde azalmalar olmaktadir. Ancak kilo veren kisilerde safra kesesinde tas olusum riski artmakta ve kan urik asit duzeylerinde de artmalar olabilmektedir. Orta dereceli bir kilo kaybindan sonra kilonun devam ettirilmesi de buyuk onem tasir. O nedenle bircok obez hasta belirli bir kilo verdikten sonra egzersiz ve diyeti birakmakta ve tekrar kilo almaktadirlar. Bu durum hastalara anlatilmali ve diyet, yasam stil degisikligi ve egzersize devam edilmesi onerilmelidir.
DIYET TEDAVISI
Diyet tedavisine enerji alinmasini azaltmak icin hastanin halen aldigi gunluk kalorinin 500-1000 Kkal azaltilmasi ile baslanmalidir. Bu kalori kisitlamasi haftada 0. 5-1 Kg kilo kaybi saglar. Genellikle cogu kadin icin gunluk 1000-1200 Kkal ve erkekler icin 1200-1600 Kkal secilir . Diyet kalori olarak dusuk olmali ancak 800 kalorinin altinda olmamalidir. Gunluk kalori hesaplanmasi gunluk istirahat enerji harcanmasi yoluyla hesaplanabilir. Bunun formulu asagida verilmistir:
Gunluk Istirahat Enerji Harcanmasi= (9. 99x Agirlik, kg)+ (6. 25xboy, cm)-(4. 92x yas, yil)+ (166xseks (erkek=1, Kadin=0)-161
Bulunan deger kadin hasta icin 1. 5’la, erkek ise 1. 6 ile carpilir ve sonra bundan 500 cikarilarak haftada 0. 5 kg kaybedecek kalori bulunur (7).
Bazal metabolizma Hizi (BMH) Harris-Benedict formulu ile de bulunabilir:
Erkek icin BMH=66+13. 8 (kg, agirlik)+5(Boy, cm)-6. 8(Yas, yil)
Kadin icin BMH=65.5+9. 6(Agirlik, k g)+1. 8(Boy, cm)-4. 7(yas, yil).
Tum diyetlerde kilo kaybinin 2 fazi vardir. Ilk faz hizlidir. Glikojen ve protein katabolizmasi ile ilgili olarak belirgin sivi kaybi olur. 24-48 saat icinde glikojen depolari azalir. Kilo kaybi icin enerji acigi yaratacak sekilde bir diyet planlanmasi tedavinin temelini olusturur. Diyetteki yag miktarinin azaltilmasi herkes tarafindan benimsense de total enerji aliminin azalmamasi durumunda kilo azalmasi olmaz. Sadece diyetteki yag miktarini azaltmakla 6-9 ayda ortalama 0. 7-4. 4 kg zayiflanir (8). O nedenle obeziteye cok fazla bir etkisi olmaz, ancak obezite gelisimini onleyebilir. Bu durum magazin basininda cikan diyetler icin de gecerli bir durumdur. Ozel bir gidanin yenmesi veya yenmemesi total enerji alimi azalmadikca hicbir avantaj saglamaz. Bu diyetlerle genellikle devamlilik saglanamaz ve diyetin birakilmasi durumunda kilo alimi olur. Dengeli bir diyette enerjinin %30 veya daha azi yaglardan saglanmali ve geri kalani sebze ve meyva olusturmalidir. Gida aliminin azaltilmasi veya egzersizin artirilmasi ile saglanacak olan 250-500 kilokalorilik gunluk bir enerji azalmasi agirligin haftada 0.25-0.5 Kg azalmasina neden olur. Cok dusuk kalorili diyetler ornegin gunluk 250-800 Kilokalorilik diyetler baslangicta buyuk bir kilo kaybina neden olur. Bu diyetler siklikla uzun sure devam ettirilemez ve tekrar kilo alma orani cok yuksektir ve o nedenle pek tavsiye edilmez . Cok dusuk kalorili bu diyetler 12-16 haftayi gecmemelidir . Bazi tibbi problemler nedeniyle boyle bir diyet uygulanacak hasta siki gozlem altinda tutulmalidir. Diyet yaparken bazi besinlerin kalori miktarlarinin bilinmesinin faydasi vardir. Bunlara soyle ornek verebiliriz: 1 Elma: 75 Kkal, 1 bira:410 Kkal, biftek: 300 Kkalori, kola: 100 Kkalori, 1 dilim kek:165 Kkal, 1 yumurta:78 kkal, 1 hamburger::400 kkal, 1 kucuk sut; 166 kkal, 1 portakal: 115 Kkal, ufak patates cipsi: 100 kkal. Asagidaki besinlerin ise her biri yaklasik 100 kkaloridir: bir elma, ufak patates cipsi, 1 kasik tereyagi, kucuk cikolata, kutu kola, bezelye 4 kasik, tavuk 20 gram.
Diyet yapan hastalara gunde en az 2 litre su icmeleri onerilmelidir.
Diyetle ilgili olarak hastalara su konulara dikkat etmeleri de onerilir:
1-Farkli gidalarin enerji degerini ogrenme
2-Gidalarin icerigini bilme
3-Gidalarin uzerindeki enerji miktarlarina dikkat etme
4-Alisveris yaparken dusuk kalorili gidalar almayi aliskanlik haline getirme
5-Yemek pisirirken yuksek kalorili gidalar ilave etmeme
6-Yuksek kalorili gidalar almamaya dikkat etme
7-Gunde en az 2 litre su icmek
8-Alkol alimini azaltma
FIZIKSEL AKTIVITE ARTISI VEYA EGZERSIZ TEDAVISI
Duzenli fiziksel aktivite veya egzersiz kilo kaybetme tedavisinin mutlaka bir parcasi olmalidir. Tek basina egzersiz buyuk bir kilo kaybina neden olmasa da tekrar kilo almayi onler. Kalori defekti olusmasina yardimci oldugu gibi diabet ve koroner kalb hastaligi riskini azaltir (14).
En iyi egzersiz kisinin kendi basina duzenli ve rahat bir sekilde yapabildigi egzersizdir. Onerilen egzersiz haftanin cogu gunu 30 dakikadan fazla surede orta derece yogunlukta bir egzersiz yapilmasidir. Ancak kisilerin ancak %25’i buna uyabilmektedir. Baslangicta 10-15 dakikalik egzersizin hergun yapilmasi icin hastalar cesaretlendirilmelidir. Aerobik, dinamik egzersiz, yuzme ve bisiklet binme onerilir (15). Ornegin hasta haftada 3 gun yarim saat yurume ile egzersize baslar ve bunu haftada 5 gun yogun ve tempolu 45 dakika yurumeye ilerletebilir. En iyisi tempolu yurumedir. Diger bir oneri baslangicta hergun 4000 adim yurumek sonra bunu 6 ayda 12000 adima yukseltmektir. Obezlerde maksimal kalb hizi= 200-(0.5x yas) olarak hesap edilir ve yapilan egzersizlerde bunun %80’nine ulasilmasi istenir. 20-30 dakika haftada 4-5 kez veya 45-60 dakika haftada 2-3 kez onerilir. En iyisi hergun yarim saat orta derecede egzersiz yapmaktir. 5000 adim yurumekle 70 Kg’ lik bir sahis 175 Kkal harcar. Egzersiz suresi kondisyon durumuna ve toleransa gore artirilabilir. Gunluk yasamda da otomobil kullanilmasinin azaltilmasi, asansor yerine merdivenlerin kullanilmasi, yakin mesafelere yuruyerek gidilmesi gibi onlemler de kilo vermeye katkida bulunur. Ev temizligi yapmanin 227 kkalori, dans etmenin 250 kkalori ve alisveris yapmanin 150 kkalori gibi cok az kalori harcanmasi yaptigi da hastaya bildirilmelidir. Yapilan calismalarda egzersiz programlarina baslayan %50 hastanin ilk 3-6 ayda egzersizi biraktigi saptanmistir. Su aktiviteler yaklasik 150 Kkalori harcar : otomobilinizi 45-60 dakika temizlemek, evde pencereleri ve yerleri 45-60 dakika temizlemek, 30 dakika bisiklet pedali cevirmek, bahcede 30 dakika calismak, 30 dakikada 3 Km yurumek, 15 dakika merdiven cikmak. Kucuk bir cikolatali biskuvit yaklasik 50 Kalori olup bunu yakmak icin 10 dakika tempolu yurumek gerekir. Bir fast food lokantasinda bir hamburger , bir kola ve bir patates cipsi yediginiz zaman 1500 kalori alinir ve bunu harcamak icin 2. 5 saat tempolu kosmak gerekir.
Fizik aktiviteyi artirma ile ilgili oneriler :
1. Otobus veya minibuslerden gideceginiz yere 1 durak kala inmek ve yurumek
2. Is yeri ve alisveris merkezinde aracinizi en uzak yere park etmek
3. Asansor yerine merdivenleri kullanmayi aliskanlik haline getirmek
4. Diger aktiviteler bulmak (bahce isleri, tamir, arac temizleme vs).
5. Eve kondisyon cihazlari alip soguk havalarda bunlari kullanmak
6. Isyerine mumkunse bisikletle gitmek
DAVRANIS TEDAVISI
Once hastanin yemek yeme sikligi, nerede yemek yedigi, miktari, yemek yerken emosyonel durumunun ne oldugu, yemek yerken yaptigi aktivite ogrenilmelidir. Yeme oncesi ve sonrasi nasil bir psikolojik durum kazandigi ogrenilmelidir. Negatif emosyonel durumlarda (uzuntu, kizginlik gibi) sisman kisilerin asiri yemek yedigi gosterilmistir. Bu ogrenilmis bir davranistir ve amac negatif durumu duzeltmektir. Pozitif emosyonel durumda ise bunun tersi bir durum olmaktadir. Yeme davranis anormalligi olan hastalarda psikolojik destek ve tedavi yaninda yeme tipinin degistirilmesi onemlidir. Tekrarlayan asiri miktarda yemek yeme nobetleri kilo alimini artirir. Bu tur davranis obezlerin %30’unda vardir ve bunun kontrol edilmesi tedavinin baslangicini olusturur. Davranis tedavisi icin cesitli yontemler ileri surulmustur. Bunlardan birisi yemek yeme uyarisinin kontroludur. Bunun icin onerilenler sunlardir : gunde 3 defa yemek yemek, ayni zamanda yemek yeme, evde ayni yerde yemek yeme, oturarak yemek yeme, gida uzerine konsantre olma, yemek yerken gazete okumamak ve televizyon seyretmemek, porsiyonlarin ufak olmasi, tabaklarin ufak olmasi, yemek pisirirken az yapmak, her lokma sonrasi catal ve kasigin masaya birakilmasi, her lokma arasi su icme, gida alisverisine giderken ac karna degil yemek sonrasi gitmek gibi oneriler bunlarin basinda gelir (18, 19).
Obez cocuklarin tedavisinde de aile ile siki iliski kurmak gerekir. Aileyi yumusak bir yaklasim ile sakinlestirmeli cocuk icin sisman kelimesi yerine kilolu kelimesini kullanmali ve olaya ailenin bakis acisini degerlendirmelidir. Ailenin de tedavi edilmesi gerekir. Aile egzersiz programlarina katilmali beraber diyet yapilmalidir.
| |
|
|
|
| |
|
OBEZITE
