GUATR

 
GUATR BÜYÜKLÜĞÜNE ETKİLİ OLAN FAKTÖRLER

Tiroid bezinin büyüklüğü birçok faktörden etkilenmektedir. Bu faktörler şunlardır:
1-TSH: TSH tiroid bezinin büyümesini etkiler.  TSH ritmi ilkbahar ve yazın yüksek iken sonbaharda düşer. T3 düzeylerinde de benzer değişiklikler olmakla birlikte T4 düzeylerinde mevsimsel değişiklik olmamaktadır.  Bunun nedeni tam olarak bilinmemektedir.
2-İyot alım miktarı: İyot alımı yetersiz olunca tiroid bezinde büyüme olmaktadır.
3-Selenyum miktarı tiroid bezi büyüklüğünde etkilidir. Selenyum yetmezliğinde TSH yükselir, T4 yükselir ve T3 düşer.  İyot yetmezliği ile birlikte selenyum eksikliği varsa iyot yetmezliğine bağlı hastalıklar daha şiddetli olarak ortaya çıkmaktaır.
4-Gıda alımı ile ilişkili olabilir. Gıda alımı arttıkça T3 üretimi artmaktadır.
5-Seks: Kadınlarda guatr daha fazla görülür.  Erkeklerde tiroid volümünün kadınlardan fazla olması ise erkeklerin vücut kitle indeksinin daha fazla olması ile açıklanmıştır.
6-Vücut kitle indeksi ile tiroid volümü arasında ilişki vardır. Özellikle vücudun yağ dışı kısmı ile tiroid volümü arasında ilişki olduğu gösterilmiştir.
7-Doğum sayısı: Gebelikte tiroid volümünde artma olmaktadır. Doğum sayısı arttıkça tiroid volümü artmaktadır. Bu durum özellikle iyot yetmezliği olan bölgelerde daha fazladır.
8-Sigara içmek. Sigara içenlerde kandaki tiyosiyanat seviyesi arttığından guatrojenik etki yapmaktadır.  Tiyosiyanat iyotun bez tarafından alınmasını ve organifikasyonu önlemektedir.  Sigara içenlerde guatr  sıklığı daha fazladır.
9-Menstruasyon: tiroid volümü mensin ortasında yaklaşık % 50 kadar artabilmektedir. Luteal fazın ortalarında bu artış geriye dönmektedir.  Bu volüm değişiklikleri östrojenin vasküler fonksiyonlara olan etkisine bağlanmaktadır.
9-Genetik faktörler : Yukarıda sayılan nedenler içinde en önemlisi genetik faktörlerdir.  % 71 oranında  tiroid volümünü etkilemektedir.  İyot yetmezliği olmayan bölgelerde saptanan guatrın nedeni genetik faktörlerdir.
10-Alkol alanlarda ise guatr daha az görülmektedir.


I.  GUATR

Sporadik guatr daha çok hormon sentez defektleri, tiroiditler ve bazı ilaçlarla gelişebilir.
Guatr kadınlarda daha sık görülür; kadın erkek oranı 4-5/1’dir. Gençlik çağında da kızlarda fazla görülür.  İngiltere’de yapılan Whicham çalışmasında % 15.5 oranında palpe edilebilir guatr saptanmıştır. Türkiye’de ise guatr sıklığı bölgelere göre değişmek üzere % 5-56 arasında değişmektedir.
Guatr ile tiroid antikorları arasında ilişki bulunamamıştır.   
İyot yetmezliği olan bölgelerde guatr daha fazladır. Kara lahana yenmesiyle guatr oluşumu arasında bir ilişki yoktur.
Selenyum yetmezliği de ülkemizde önemli bir problemdir. Yaptığımız bir çalışmada endemik guatrlı olgularda selenyum düzeyinin düşük olduğunu saptadık.
Yine demir eksikliği durumunda TPO aktivitesinin azaldığı ve  bunun iyot ve tiroid metabolizmasını bozduğu gösterilmiştir.  TPO  heme-bağımlı  bir enzimdir.
Pubertede sıklıkla guatr oluşur ve buna adölesan guatrı denir. Pubertede artan hormon ihtiyacını karşılamak için tiroid bezi hiperplaziye uğrar. Ayrıca gebelikte ve menopozda da basit guatr gelişebilir.
İyot yetmezliği dünyada en sık guatr nedenidir. Bu olgularda ilerde nontoksik nodüler guatr gelişebilir.  Şiddetli iyot yetmezliği olan olgularda infertilite geliştiği  saptanmıştır.

Etiyoloji:
a)    İyot yetmezliği
b)    Selenyum yetmezliği
c)    Genetik eğilim : MNG-1 geni, Tiroglobulin geni, TSH-R gen  mutasyonları
d)    Otoimmün tiroid hastalığı ve tiroiditler
e)    İlaçlar: lityum, aminosalisilik asit
f)    Guatrojenler:sülfüre organikler (tiyosiyanat, guatrin, disülfidler), flavonoidler, soya yağı veya fasülyesi,
g)    Hormon sentez defektleri
h)    Sigara içmek
i)    Bazı enfeksiyonlar
j)    Demir yetmezliği anemisi
k)    Gebelik (iyot yetmezliği olan bölgelerde)
l)    TSH salgılayan hipofiz adenomu

Guatr ve Alkol:
İlginç olan bir bulgu alkol içenlerde guatrın  az olmasıdır. Alkol alanlarda tiroid volümünde azalma vardır ve bu büyük olasılıkla alkolün direk toksik etkisine bağlıdır.

Guatr ve Genetik:
Guatrın  ailesel özellik gösterdiği  bilinen bir gerçektir. Yapılan çalışmalar guatr gelişiminde kalıtımsal geçişin  endemik bölgelerdeki kadınlarda %39, nonendemik bölgelerde ise % 82 oranında olduğunu ortaya koymuştur.  
Yapılan genetik çalışmalarda birbirine zıt sonuçlar alınmıştır. Bir çalışmada nonendemik guatrlı olgularda tiroglobulin gen mutasyonunun önemli olduğu gösterilmiş olmasına rağmen diğer gruplar bunu kanıtlayamamıştır. Ancak kromozom 14’de bulunan multinodüler guatr 1 (MNG-1) geni büyük ilgi çekmiştir.  Ayrıca TSH-R (TSH-reseptör) ve NIS genlerinde de araştırmalar yapılmış ancak tüm çalışmalar birbirini desteklememiştir. Bir çalışmada ise multinodüler guatrın Xp22 kromozom alanında kodlandığı  saptanmıştır. Bu bulgular tek bir gen defektinin hastalık gelişimi için yeterli olmadığını göstermiştir. Ancak yukarıda da belirtildiği gibi MNG-1 geni ile guatr arasında ilişki bulunmuş ve yine ilginç olarak  Graves hastalığına ait  (Graves’ disease 1, GD1) GD1 geninin  de 14 nolu kromozomda bulunduğu saptanmıştır.  O nedenle 14 nolu kromozom tiroid hastalıkları ile ilişkili gibi görünmektedir.

Guatr Evrelemesi:
Tiroid bezinin  normal  ağırlığı 10-15gr’dır. Guatr gelişince 20-25 grama ulaşır.  
Guatr’ın eski tanımı ‘’muayene edilen tiroid bezi loblarının her birinin  el başparmağının son falanksından  daha büyük olması’’ şeklindedir.  Guatrın evrelendirilmesi 1960 yılından bu yana 3 defa değişikliğe uğramıştır. Bu evrelendirmeler aşağıda verilmiştir:

1960 yılı Dünya Sağlık Örgütü (WHO) Guatr sınıflaması şöyledir:
Evre 0 : Guatr yok
Evre IA : Baş hiperekstansiyonda iken sadece palpasyonla saptanabilen ancak gözle fark edilemeyen guatr.
Evre IB : Sadece baş hiperekstansiyonda iken görülebilen ve palpe edilebilen guatr.
Evre II : Baş normal pozisyonda iken yakın mesafeden fark edilebilen guatr. Tanı için palpasyon yapmaya gerek yoktur.
Evre III : Uzak mesafeden fark edilebilen büyük guatr.

1992 yılında WHO/UNİCEF/ICCIDD tarafından tanımı tekrar yapılan guatr sınıflaması ise şöyledir:
Evre 0 : Guatr yok
Evre I : Baş normal pozisyonda iken palpe edilebilen ancak görülemeyen guatr. Yutkunmakla yukarı doğru hareket ettiği görülebilir.
Evre II : Baş normal pozisyonda iken farkedilen ve palpasyonla ele gelen guatr.

2002 yılı  guatr  sınıflaması  (WHO/UNİCEF/ICCIDD) ise aşağıda verilmiştir:
Evre 0 : Palpe edilebilir ve görünen guatr yok
Evre I : Palpe edilebilen fakat  baş normal pozisyonda iken görünmeyen guatr
Evre II :  Baş normal pozisyonda iken boyundaki şişkinliğin göründüğü guatr
Eğer bir popülasyonda 6-12 yaş grubundaki çocuklarda guatr % 5’i geçerse buna Endemik Guatr adı verilir. İyot  yeterli bölgelerde guatr prevalansı % 5’ den azdır.

Tiroid Bezinin  Muayenesi:
Muayene iyi ışıklandırılmış bir odada yapılmalıdır.
Önce inspeksiyon yapılır.  Hasta başını arkaya doğru  gerer ve yutkunması istenir. Yutkunmakla bez yukarı doğru hareket eder. Yutkunamayan hastalarda su içirilerek bakılır. Tiroid dışı kitleler yutkunmakla hareket etmez.  İnspeksiyonda bezin büyüklüğüne ve asimetri olup olmadığına dikkat edilir.
Eğer tiroid bezi tiroid kartilajı üzerinde yerleşimli ise sanki guatr varmış gibi bez büyük gözükür ki, bu olaya psödoguatr denir.
Hastanın kollarını yukarı kaldırması istenir ve bu sırada yüzünde pletaro (kızarma) veya morarma olursa substernal guatr (plonjan guatr) vardır. Bu manevraya Pemberton Belirtisi denir.  
Tiroid bezinin istmusu krikoid kartilajın hemen altındadır. Tiroid bezi muayenesi hasta oturtularak yapılır. Önden veya arkadan olmak üzere iki şekilde muayene yapılabilir. En iyisi arkadan muayenedir (Resim-4). Sternokleidomastoid kasını gevşetmek için hastanın başı biraz öne doğru eğilir (fleksiyon). Arkadan muayenede  her iki elin baş parmakları ensede 4 parmak  önde olacak şekilde yerleştirilir ve özellikle ikinci ve üçüncü parmak ile  bez  kavranmaya çalışılır. Yutkunmakla bez parmaklar arasında yukarı çıkar. Önden muayenede bir elimizle bir lob karşı tarafa doğru itilirken öbür elimizle diğer lob palpe edilir (Resim-5).

Palpasyonda bezde hassasiyet olup olmadığına, bezin yumuşak veya sert olup olmadığına bakılmalıdır. Graves hastalığında tiroid bezi yumuşak ve sünger kıvamındadır, ancak iyot alınınca sertleşir.  
Tiroid bezinde hassasiyet veya ağrı varsa subakut tiroidit, nodül içine hemoraji veya kanser ön tanılarını düşünmek gerekir. Ayrıca bezin diffüz veya nodüler olup olmadığı değerlendirilmelidir.  
Nodül varsa lokalizasyonu, büyüklüğü, sertlik ve hassasiyet durumu değerlendirilir. Oldukça sert bir nodül malignensiyi düşündürür.  Dilin dışarı çıkarılıp hareket ettirilmesi ile nodül de hareket ediyorsa bu nodül tiroglossal duktus kistidir.
Servikal lenf bezleri  de iyice muayene edilerek lenf bezlerinde büyüme olup olmadığı araştırılmalıdır. Nadiren Hashimoto tiroiditi veya Graves hastalığında lenfadenopati olabilir ve tedavi sonrası kaybolur.
Bu arada trakea deviyasyonu olup olmadığına ve bez üzerine tril olup olmadığına bakılmalıdır.  Bez üzerinde palpasyonla tril alınması Graves hastalığında sık rastlanılan bir bulgudur.
Büyük nodüllerde ve Graves hastalığında oskültasyon yapılarak üfürüm olup olmadığına bakılmalıdır.
II. SUBSTERNAL (PLONJAN) GUATR
Substernal veya plonjan guatr  tiroid bezinin aşağı doğru ilerleyerek toraksa girmesi olayıdır.  Genellikle volümünün  %50 veya daha fazlasının toraksda lokalize olduğu guatra substernal guatr veya intratorasik guatr denmektedir.

Sıklık ve Etiyoloji:
İyot yetmezliği başlıca nedendir. İyot yeterli bölgelerde sıklığında azalma olmuştur. Bu nedenle gelişmekte olan ülkelerde daha sık görülür. Ayrıca guatrojenler de substernal guatra neden olabilir. İleri yaşlarda daha sık görülür. Altmışlı yaşlarda pik yapar. Kadın/erkek oranı 3-4/1’dir.
% 85-95’i  benigndir. Ancak plonjan guatrlarda kanser sıklığı fazladır.  Kanser % 5-17 oranında saptanır. Mediastinal tümörlerin % 7’sini plonjan guatr yapar. Tiroidektomi operasyonu geçiren hastaların % 2.6-21’ini plonjan guatr oluşturmaktadır.

Klinik:
Tiroid bezi çoğu olguda palpe edilemez,  ancak % 20-30’unda zorlukla palpe edilebilir.   % 6-40’ında  semptom yoktur. Plonjan guatrlı hastalar uzun yıllar asemptomatik kalabilir. Akciğer grafisi sırasında saptanan plonjan guatr oldukça sıktır. Semptomlar genellikle kompresyona ve bitişikte bulunan doku ve organlara yapılan basıya bağlı olarak ortaya çıkar ve yavaş ve sessiz olarak başlar. Ancak bazen ciddi semptomlar örneğin dispne birden presipite olur.  Hastalarda izole dispne olabildiği gibi siyanozla birlikte dispne ve eforu önleyen siyanozlu dispne  olabilir.  Hiç  efor yapamayan hastalar da vardır. Dispne ve öksürük bazı hastalarda yatmakla  veya bir tarafa dönmekle artar.  Dispnenin nedeni guatrın trakeayı 1inci kot ile vertebra veya sternum arasına sıkıştırmasından ileri gelir.  Bazen dispne akciğer hastalığı ile karışır ve ayırıcı tanı için akciğer fonksiyon testleri yapmak gerekir. Bu hastalarda ekspiratuvar akım piki azalmıştır.  Bası semptomları  olarak dispne, boğulma hissi, öksürük ve disfaji olabilir.  Rekürrent larengeal sinire bası olursa seste kabalaşma meydana gelir.  Cerrahi operasyon geçiren intratorasik guatrlı hastaların 1/3’ünde seste kalınlaşma  (disfoni) saptanmıştır.  Daha az oranda (% 10) venöz damarlara bası yaparak  süperior vena kava sendromu  yapabilir. Bu olgularda siyanoz, yüz ve boyun yüzeyel venlerinde dilatasyon belirgindir.  Kollateral venöz sirkülasyon aktif hale gelir.  Subklinik venöz bası, hasta  kollarını yukarı kaldırdığında  daha belirgin hale gelir. Eksternal juguler ve süperfisyel boyun venlerinde  şişkinlik oluşur ki buna Maronon manevrası veya Pemberton işareti denir.  İnce iğne aspirasyon biyopsisi genellikle çok zor olduğundan bu hastalarda cerrahi tedavi asemptomatik bile olsalar tavsiye edilir. Genellikle rutin akciğer grafisi sırasında mediastinal kitle veya trakea deviyasyonu nedeniyle saptanır.
Önemli oranda (% 15-40) olguda hipertiroidizm gelişebilir.  Yaşlı hastalarda hipertiroidizm daha sık görülür.  Ayrıca  hiperaktif otonom nodüllerin olması durumunda toksik nodüler guatr oluşur.
Kanser sıklığı intratorasik guatrda daha fazla olup % 5-17 arasında değişir.

Laboratuvar ve Görüntüleme:
TSH, serbest T3 ve T4 düzeyleri ölçülerek hipertiroidizm olup olmadığı araştırılır. Ayrıca serum kalsiyum düzeylerine de bakılmalıdır.
En iyi tetkik tomografi veya MRI ile boyun ve akciğerin incelenmesidir. En iyisi MRI yapmaktır.  Bu tetkikler ile bitişik dokulara olan basılar daha iyi değerlendirilir. Tomografi kontrast madde kullanılmadan yapılmalıdır. Kontrast maddeler iyot içerdiğinden tirotoksikozu presipite ederler.
Tiroid sintigrafisi de bize faydalı bilgi sağlar. Tomografide  kullanılan kontrast maddeler  sintigrafi görünümünü bozabileceğinden sintigrafi tomografiden önce yapılmalıdır. Sintigrafide mediastinal aktivite saptanır.
Akciğer grafisi  trakeal deviyasyon ve bası yönünden bilgi verir. Yapılan çalışmalarda bu olguların % 60-90’nında akciğer grafilerinde anormallik saptanmıştır.
Disfajisi olan hastalar baryumlu özofagus grafisi çekilerek dıştan yapılan bası ortaya konabilir.
Tiroid ultrasonu guatrın toraksa doğru indiğini saptamada faydalıdır.
İnce iğne aspirasyon biyopsisi ancak guatrın servikal bölümünden yapılabilir.

Tedavi:
Substernal guatrda tedavi cerrahidir. Substernal guatr saptandığında hasta asemptomatik de olsa cerrahi tedavi yapılmalıdır. Bunun nedenleri şunlardır:
a)    LT4 süpresyon tedavisi başarısızdır
b)    Bası semptomları gelişme riski vardır. Cerrahinin gecikmesi durumunda operasyon daha zor olur. Torakotomi yapmak gerekebilir.
c)    Kanser sıklığı fazladır (% 5-17 oranında)
d)    İnce iğne aspirasyon biyopsi yapma olanağı yoktur.

Eğer çok küçük asemptomatik substernal guatr varsa, hasta yaşlı ise ve bası  bulguları yoksa  bu hastalar takip edilebilir.  Anaplastik karsinomu olduğu bilinen substernal guatrlı hastalarda cerrahi önerilmez. Bu hastalarda  zaten komşu dokulara invazyon vardır.
Operasyon öncesi hipertiroidi saptanırsa bu olgular antitiroid ilaçlarla ötiroid hale getirildikten sonra operasyona verilir.
Operasyon sırasında preoperatif entübasyonda problemlerle karşılaşılabilir. Bu nedenle anatomik yapı MRI veya tomografi ile çok iyi değerlendirilmeli ve laringoskopi yapılmalıdır. Genellikle fiberoptik entübasyon tavsiye edilir.
Çoğu olguda  transservikal kesi ile substernal guatr çıkarılır. Posterior mediastinal ve posterior intratorasik guatrlarda transtorasik yaklaşım gerekebilir.
Postoperatif devrede bu hastalarda  TSH ve serum kalsiyum düzeyleri takip edilmelidir.